LIVE配信契約申込

LIVE配信契約約款に同意の上、以下のとおり申し込みます。

必須申込年月日
必須申込者
必須よみがな
必須メールアドレス
必須郵便番号
必須都道府県
必須市区町村
必須それ以降の住所
必須電話番号
必須報酬振込口座（銀行）
必須報酬振込口座（支店）
必須報酬振込口座（種別） 普通当座
必須報酬振込口座（口座番号）
必須報酬振込口座（口座名義）
必須申込者アカウントID MixChannel ID：
必須生年月日 年： 月：日：
必須契約形態 独占型非独占型
【該当者のみ必須】親権者・保護者承認 ＊１２歳以上１７歳未満の方は必須
親権者住所：
親権者氏名：
続柄：

・本申込みによって、LIVE配信契約申込書に基づいて申し込んだ契約することに同意します。
・１２歳以上１７歳未満の場合は保護者・親権者の同意を得ております。